Внесены изменения в порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС

Приказом ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45, зарегистрированным в Минюсте России 4 мая 2017 года, внесены изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

Уточнены основания проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи. Целевая экспертиза будет проводиться в случае повторных обращений по поводу одного и того же заболевания:

- в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;

- в течение 30 дней - при повторной госпитализации;

- в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Больше не являются основанием для проведения целевой экспертизы случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Страховые медицинские организации не будут согласовывать с ТФОМС объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. При этом минимальный объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи амбулаторно снижен до 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев. Также скорректировано количество случаев, подвергаемых реэкспертизе.

Установлено, что экспертиза качества медицинской помощи может проводиться с использованием автоматизированной системы. При использовании электронной медицинской карты медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи медицинскую документацию в электронном виде.

По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом будет составляться акт медико-экономической экспертизы.

Экспертом качества медицинской помощи на основе экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Установлено, что медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, вместе с подписанным экземпляром акта в страховую медицинскую организацию необходимо направить план мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. При этом страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов могут применяться с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Внесены изменения в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Дата вступления в силу - 16.05.2017